様式第14号(第17条関係)

市営住宅用途併用承認願

坂東市長　　　　様

　　年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　)　　

　次のとおり、市営住宅の一部を住宅以外の用途に併用したいので承認願います。

入居住宅	住宅名
　　　　市営	住宅
　　棟　　階　　室	
	入居者名	入居者数
人	
併用用途	　	
併用期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
併用理由	　	
隣室承認	　棟　階　室　氏名	　棟　階　室　氏名	
	　棟　階　室　氏名	　棟　階　室　氏名	
添付書類
　　併用する用途に関する証明書又はそれを証明する書類を提出してください。
注意事項
　1　「隣室承認」欄に、隣室及び上下階に承認をとってください。
　2　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。