様式第15号(第18条関係)

市営住宅模様替等願

坂東市長　　　　様

　　年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　)　　

　次のとおり、模様替等したいので申請します。

入居住宅	住宅名
　　　　市営	住宅
　　棟　　階　　室	
	入居者名	
模様替等の内容	　	
隣室承認	　棟　階　室　氏名	　棟　階　室　氏名	
	　棟　階　室　氏名	　棟　階　室　氏名	
注意事項
　1　模様替等の内容について、その設計図又は配置図等を裏面に記入してください。
　2　「隣室承認」欄には、隣室及び上下階の承認をとってください。ただし、室内に設置するものについては必要ありません。
　3　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。

模様替等の内容(設計図又は配置図等)
　	
注意事項
　1　工作物の寸法を正確に記入してください。
　2　戸外に設置する工作物については、隣室及び隣地との境界間隔を正確に記入してください。
　3　設置する工作物を朱書して図示してください。