様式第16号(第19条関係)

市営住宅交換願

坂東市長　　　　様

　　年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　)　　

　次のとおり、市営住宅の交換をしたいのでお願いします。

入居住宅	住宅名　　　　　　　　　　住宅
　　　　　市営　　　　　　　　　　　　　　棟　　階　　室	
	入居者名
	入居者数
人	
	勤務先名称
電話番号	
	過去1年間の年収
	
交換希望住宅	住宅
1　市営
階	
	住宅
2　市営
階	
希望理由	(詳しく記入してください。)	
添付事項
　　所得証明書(前年の所得を記載したもの)又は前年の源泉徴収票を添付してください。
備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。