様式第17号(第20条関係)

市営住宅返還届

坂東市長　　　　様

　　年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　)　　

　次のとおり、市営住宅を退去するので返還いたします。

入居住宅	住宅名　　　　　　　　　　住宅
　　　　　市営　　　　　　　　　　　　　棟　　階　　室	
移転先住所	〒□□□―□□□□	
	(電話番号　　　　　　　　　　)	
敷金支払方法希望する方法の番号を○で囲む。	1　隔地払
　　　　　　　支払店　　　　　銀行　　　　　支店
2　口座振替払　　　普通・当座(口座番号　　　　　)	
返還日	　　　　年　　　　月　　　　日	
返還理由	　	
未納家賃	　	
　備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。