様式第1号(第10条関係)
墓地(納骨堂・火葬場)経営許可事項変更書
年　　月　　日　　

　坂東市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　次のとおり変更したので、届け出ます。

	
1	墓地
納骨堂
火葬場	の名称	
2	墓地
納骨堂
火葬場	の所在	

3　変更事項　　　　変更前　　　　　　　　　　　　　変更後

4　変更事由

5　変更年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
	
　備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。