別記様式(第8条関係)

　　　申出書

坂東市長　様

　自家用車による配布中に交通事故を起こしたときは、わたしの加入している任意の自動車保険契約による保険金又は共済金を当該損害賠償のために充当します。

　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　印

　備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。