様式第1号(第2条関係)

身体障害者手帳交付申請書

年　　月　　日　　
　坂東市長　　　　様
　　　申請者居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり申請します。
　第1欄　手帳の交付を受けたい者について、楷書ではっきり書いてください。
0	1	　	
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	性別	1　男
2　女	生年月日	　	　	
氏名	　	　					　	　	年	　	　	月	　	　	日	
居住地	茨城県坂東市	
	0	8	2	2	8	　	　	　	　	
個人番号													
　第2欄　保護者について、楷書ではっきり書いてください。
(身体に障害のある15歳未満の児童の場合)
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	同居
別居	1　同居
2　別居	続柄	A　父　B　母　C　祖父　D　祖母
E　兄　F　姉　G　おじ　H　おば
I　親族　J　施設長等　K　その他	
氏名	　	　					
居住地
※同居は記入不要	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(大字)	
	都・道
府・県	市
郡	　　　　　　　　町
　　　　　　　　村	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注意　身体に障害のある15歳未満の児童についての手帳の交付は、保護者等が代わって申請することになっています。この場合には、第2欄も記入してください。ただし、児童福祉法第27条第1項第3号の規定により里親に委託され、又は児童福祉施設に入所した児童については、当該里親又は児童福祉施設の長が代わって申請してください。

実施機関コード	更生指導台帳番号	　	種別	等級	統計用原因コード	コメント	理由CD	認定区分	
　	2	2	8	　	　	―	　	―	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

原因名・障害名	視力	聴覚	
1	2	3	4	5	6	7	8	右	左	右	左	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
再認定年月	　	受付年月日	　	
1	2	3	4		　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
再認定年月				
5	6	7	8