様式第1号(第7条関係)

印鑑登録等申請書　　□交付　□再交付　□切替　□亡失　□廃止
坂東市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者	住所	坂東市	新登録番号	　	
	氏名	ふりがな	登録印	旧登録番号	　	
		旧氏登録　　□あり(旧氏：　　　)　□なし	　	本人確認方法　□申請者　□代理人
1　運転免許証　No.
2　写真付き身分証明書(マイナンバーカード・旅券等・
　　　　　　　　　　　その他　　　　　　　　　　　　　)
3　保証人
4　在留カード／特別永住者証明書
5　照会・回答書
　　　　　　照会書送付　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　回答書受領　　　　　　年　　　月　　　日
6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

本人確認方法　□保証人　□法定代理人
1　運転免許証　No.
2　写真付き身分証明書(マイナンバーカード・旅券等・
　　　　　　　　　　　その他　　　　　　　　　　　　　)
3　在留カード／特別永住者証明書
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
			　	　	　		
				　	　	　			
	生年月日	年　　月　　日　　							
				　			
	電話番号	　　　　　　(　　　　)					
			　		
保証人	この申請は、本人の申請であることを保証します。		
	住所	坂東市　　　　　　　　　　　　　番地		
	保証人の印鑑登録番号	　	保証人の登録印		
	氏名	旧氏登録　　□あり(旧氏：　　　)　□なし	　		
	生年月日	年　　月　　日　　			
	電話番号	　　　　　　(　　　　)			
代理人	住所	　		
	氏名	ふりがな	代理人の印		
		　	　		
	生年月日	年　　月　　日　　			
	電話番号	　　　　　　(　　　　)		年　　　月　　　日　
　　ばんどう市民カード(印鑑登録証)を受領いたしました。
　　　　　氏名	
　亡失の理由
(登録証)	1　紛失　2　盗難　3　滅失　4　その他	再交付の理由	1　汚損　2　毀損　3　その他		
　廃止の理由
(印鑑)	1　紛失　2　盗難　3　滅失　4　毀損
5　変更　6　不要　7　その他	ばんどう市民カードの返還	有　・　無		
				課長	補佐	係長	受付	担当	交付	
(注意)　・保証人の印は、本市に登録してある印鑑を押してください。
　　　　・代理人が届け出る場合は、委任を証する書面を添付してください。