様式第6号(第7条関係)
請求書	
一　金　　　　　　　　　　　　　　　円也

　　　但し、自立支援医療(育成医療)に要する補装具代内訳下記のとおり

　　上記のとおり請求いたします。

　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　坂東市長　　　　様	
品目又は種類	型式	数量	単位呼称	単価	金額	
						
補装具総額	医療保険等負担額	患者負担額	県支弁額	
				
確認	　上記補装具について　　　　年　　月　　日下記の者に着用したことを確認します。
　　　　　　年　　月　　日
指定医療機関　　　　　　　　　　　　
担当医師氏名　　　　　　　　　　　　	
育成医療受診券番号		
被保険者証の記号及び番号		負担率		保険者名		
本人氏名		男・女	生年月日	年　　　月　　　日	
病名		
　備考	
（注）本請求書は、身分証明書等による本人確認により、押印を省略することができます。
※担当課処理欄	本人確認：個人・免許・旅券・その他（　）	確認者	
	提出方法：持参・郵送・メール