様式第７号(第7条関係)
                      移　　送　　費　　請　　求　　書	
 　一　金　　　　　　　　　　円　也	
 受 給 者 番 号		 受　給　者　証
 交付年月日	 　　　　年　　月　　日	
 請求理由		
 指定医療機関名		 診　療　期　間	 　　　年　月　日　から
 　　　年　月　日　まで	
 入院退院通院の別		 入　院　退　院
 通院の方法		
 病　　　　　　名		 本　人　氏　名	 　　　年　　月　　日生	
 本人住所	 　　　市　　　町
 　　　郡　　　村　　　　　　番地	 本人と
 の続柄	
 移送者氏名		 移送者住所		
 移送区間及び回数
 に関する指定医療
 機関の医師の証明		 指定医療機関名
 医　師　氏　名	 左記のとおり証明します

                   　	
 ※
 支給決定金額	         円	 ※
 決定
 内訳	 鉄道賃　１回　　　円　  　回　　　　円
 車　賃　１回  　　円　  　回 　 　　円
 船　賃　１回　　　円  　　回　　　　円
 その他	
 　別紙移送費請求明細書を添えて請求します。
 　　　　　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
 　坂東市長　　　　　　　様	
　（注）１　※印の箇所は、記入しないでください。
　　　　２　本請求書は、身分証明書等による本人確認により、押印を省略することができます。
※担当課処理欄	本人確認：個人・免許・旅券・その他（　）	確認者	
	提出方法：持参・郵送・メール