様式第５号（第８条関係）
第　号
年月日
　　　　　　　　　　　　　　様

坂東市長　　　　　　　

妊婦・産婦・乳児健康診査償還払支給（不支給）決定通知書

　先に申請がありました妊婦・産婦・乳児健康診査償還払支給について、次のとおり決定したので、坂東市医療機関に委託して行う妊婦健康診査、産婦健康診査及び乳児健康診査実施要綱第８条の規定により通知します。

支給対象者	氏名		
	住所		
支給	□する	支給金額	円　	
	□しない	不支給の理由		
支払月	年　　　月　　　日	

※	　　年　　月　　日付けの申請書に記載のありました振込先に支払いいたします。