様式第９号（第１２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
坂東市長　　　　　　　　様	
　　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

就農状況報告
（経営開始　　年目・交付開始　　年目　　前半・後半（　　～　　月分 ）
　
次のとおり就農状況報告を提出します。
１　営農実績報告
作物・部門名	作付面積(a)・飼養頭数等		

			

合計			
農業経営の構成（交付対象者本人・家族労働力）	氏名	年齢・続柄等	年間農業
従事日数	担当業務	

					

雇用労働力	（人・日※）	
※１日の農業従事時間を８時間で換算

２　経営規模の報告
経営耕地	区分	面積（a）	
	所有地		
	借入地		
作業受託	作目	作業内容	実績	

３　前年の総所得（資金を除く） ＊１

	万円	
※経営開始型で令和２年度までに承認された交付対象者が記入

４　前年の世帯全体の所得（資金含む）
※経営開始型で令和３年度以降に承認された交付対象者が記入
	万円	
前年の世帯全体の所得が６００万円を超えているにもかかわらず資金交付が必要な理由（超える場合のみ記入）	

	
	※本欄は交付主体の記入欄
生活費確保の観点から支援対象とすべき切実な事情の有無（　1有　　1無）
【所見】

	

５　農業経営基盤強化準備金（どちらかにチェックする）
	積み立てている	
	積み立てていない	

６　地域のサポート体制について
	担当者（経営・技術）	担当者（営農資金）	担当者（農地）	
氏名又
は職名	

	
相談実績又は今後相談したいことについて

　

７　報告対象期間における交流会への参加について（どちらかにチェックする。）
	参加した	
	参加しなかった	
（「参加した」にチェックした場合は以下も記載する。）
参加した回数	　　　　　　　　　回		
交流会の内容
（対象者、実施内容）		

８　農業共済その他農業関係の保険への加入状況について（どちらかにチェックする。）
	加入している	
	加入していない	
（「加入している」にチェックした場合は以下も記載する。）
加入している農業共済等の名称		

９　計画達成に向けた今後の課題
計画達成に
向けた課題	改善策	改善策の取組状況等	

			
添付書類
　１　作業日誌の写し（別添１）
２　決算書（別添２）及び所得証明書の写し（７月の報告の際のみ添付する。）＊２
３　通帳及び帳簿の写し＊２
４　農地及び主要な農業機械・施設の一覧、農地基本台帳及び契約書等の写し＊２　　　　　　　
　　　（２回目以降の報告の際は既に提出している契約書の写しは省略することができる。）
５　青色申告決算書（農業経営基盤強化準備金を積み立てている場合）＊２
６　前年の世帯全体の所得を証明する書類（源泉徴収票、所得証明書等）。前年の世帯の所得が６００
万円を超える場合は、必要に応じて生活保護の観点から資金を必要とする理由欄に記載した事情の
裏付けとなる書類を添付（令和３年度以降に経営開始型で承認された交付対象者のみ該当）
＊１　７月の報告の際のみ記入してください。
＊２　交付期間内のみ添付してください。

別添１
作業日誌
	作業内容	作業時間	
　月 　　日			
  月 　　日			
  月　 　日			
  月 　　日			
  月　 　日			
  月 　　日			
  月　 　日			
  月　 　日			
  月　　 日			
  月 　　日			
  月 　　日			
  月　　 日			
  月　 　日			
  月　 　日			
  月　 　日			
	合計		

※　上記内容が記載された作業日誌であれば、本様式に限らない。

別添２－１（令和２年度以前に承認された経営開始型交付対象者の場合）

決算書
　　　　　　　　
作目	計画
a	実績
ｂ	実績／計画
ｂ／ａ	
農業収入		経営規模				
		生産量				
		売上高(円)				
		経営規模				
		生産量				
		売上高(円)				
		経営規模				
		生産量				
		売上高(円)				
	その他					
農業次世代人材投資資金				
収入計 ①（資金を除く）				

	計画
a	実績
ｂ	実績／計画
ｂ／ａ	
農業経営費（円）	原材料費				
	減価償却費				
	出荷販売経費				
	雇用労賃				

支出計 ②				
【参考】設備投資（内容，金額）				

農業所得計 ③ ＝ ①－②				
農外所得 ④		所得合計 ③＋④		

別添２－２（令和３年度に承認された経営開始型交付対象者の場合）

決算書
　　　　　　　　
作目	計画
経営開始　年目
a	実績
ｂ	実績／計画
ｂ／ａ	
農業収入		経営規模				
		生産量				
		売上高(円)				
		経営規模				
		生産量				
		売上高(円)				
		経営規模				
		生産量				
		売上高(円)				
	その他					
農業次世代人材投資資金				
収入計 ①(円)（資金を除く）				
収入計 1(円)（資金を含む）				

	計画
a	実績
ｂ	実績／計画
ｂ／ａ	
農業経営費（円）	原材料費				
	減価償却費				
	出荷販売経費				
	雇用労賃				

支出計1				
【参考】設備投資（内容，金額）				
農業所得計1 ＝ ①－1				
農外所得 1		所得合計1－③＋1		
※計画欄には、別紙様式第２号の別添１の収支計画の記載の該当年の計画値を記載すること。​