様式第１８号（第２０条関係）

　　　年　　　月　　　日　
　　　　　　　　　　

坂東市長　　　　　　　様
　　

住所
氏名　　　　　　　　

返還免除申請書

次のとおり返還免除申請書を提出します。

 返還免除を 
申請する理由