様式第1号(第3条－第7条、第10条関係)
証明事項登録簿
(表面)
登録番号	　	登録年月日	　	
土地改良区
名              称	　	　	
	　	変更　　　年　月　日	
	　	変更　　　年　月　日	
主たる事務所の所在地	　	　	
	　	変更　　　年　月　日	
	　	変更　　　年　月　日	
代表者の印鑑	　	　	　	
	　	変更　　　年　月　日	変更　　　年　月　日	
代表者	摘要	
氏名	住所		
　	　	　	

役員	摘要	
職名	氏名	住所		
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

(裏面)
交付年月日	証明事項	交付枚数	係印	交付年月日	証明事項	交付枚数	係印	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	
　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員	　	　	　	□名称・事務所所在地
□代表者氏名・住所
□代表者印鑑　
□役員