様式第１７号（第５０条関係）
中間前金払認定請求書
　　年　　月　　日

　坂東市長　様
受注者  住所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

次の工事について中間前金払の請求をしたいので、要件を備えていることの認定を請求します。	
工事番号及び工事名		
工事場所		
契約年月日	年　　月　　日	
工期	　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
契約金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
前払金受領額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付資料		
摘要		
備考　本請求書は、下記の発行責任者等の欄を記入することにより、請求印を省略することができます。
　　なお、請求印を省略した場合、電話連絡等により内容の確認をさせていただく場合がございます。
発行責任者職氏名：　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　）	
担当者職氏名：　　　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　）	
※担当課処理欄	提出方法：持参・郵送・メール	確認者：