様式第36号(第47条関係)
(その1)
請求書	請求書番号	　	
※	受付年月日	年　月　日	請求年月日
年　月　日	受領方法	1　小切手　2　現金　3　隔地払	
請求者住所(〒　　　)
		4　口座振替払
　名義人

　　　　　　　　銀行　　　　店	
請求者氏名(法人の場合は、名称及び代表者名)

　(電話　　)　　　　　　　　　　　　　印			
		普通
当座	(　　　　　　　　　)	
坂東市長　　　　様	右の金額を請求します。	金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	
請求の内訳	品名	規格	数量	単価	金額	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考	　	
注1　本様式は、物品の場合における請求書の例です。請求の種類に応じて請求の内容欄を適宜補正して使用してください。
　2　本請求書は、個人においては身分証明書等による本人確認により、また、法人・事業者等においては下記の発行責任者等の欄を記入することにより、請求印を省略することができます。
　 　なお、法人・事業者等において請求印を省略した場合、電話連絡等により内容の確認をさせていただく場合がございます。
発行責任者職氏名：　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　）	
担当者職氏名：　　　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　）	

※担当課処理欄	本人確認：個人・免許・旅券・その他（　）	確認者	
	提出方法：持参・郵送・メール		

(その2)
　　　　　　　　　報酬手当支給明細書(　　月分)　　　　　　　　　　　　　　　課
番号	氏名	職名	基本額	支給割合又は日数	支給額	所得税控除額	現金支給額	領収印	
　	　	　	円	　	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	人	　	　	　	　	　	

(その3)
　　　　　　　　　報償金支給明細書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課
住所	氏名	日数	単価	金額	所得税控除額	現金支給額	領収印	
　	　	日	円	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

(その4)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支給明細書　　　　　　　　　　　　　　課
住所	氏名	計算の基礎	金額	控除額	現金支給額	領収印	
		　	　					
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

(その5)
　精算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課
住所	氏名	計算の基礎	概算額	現金支給額	精算額	印	
		　	　					
　	　	　	　	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計