様式第1号(第3条関係)
　　　　　　　　　　　　医療福祉費受給者証(交付・更新)申請書(台帳兼用)
　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　作成日	異区	l　削除

2　新規

3　修正	対象者区分	法別番号	受給者番号	
			84　小児　　　　　　　　86　妊産婦
83　重度心身障害者　　　85　65歳以上重度心身障害者
87　父子家庭　　　　　　88　母子家庭			
				　	　	
記録	　	宛名番号	氏名	生年月日	続柄	住所コード	番地	様方	世帯コード	　	
	1	受給者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2	配偶者
父・母	　	　	　	　	障害認定	交付・認定年月日	交付番号	種別	1　年金(母子・遺族・障害・障害福祉)
2　特別児童扶養手当
3　身体障害者手当・養育手当
4　その他	県補助	l　該当
2　非該当
3　無申告	　	　	
								　	　	　						
	3	扶養義務者	　	　	　	　										
								等級	障害名	年金証書等記号番号	支給開始年月日	　	　	父子
母子	l　母・父

2　子ども

3　子どものみ	　	　	
								　	　	　	　	　	　					
	4	被保険者	　	　	　	　								区分				
所得控除	　	　	前年の所得(控除前)
前年の所得(控除後)	雑損	医療費	社保・定額控除	小規模共済	配偶者特別控除	本障	扶障	老	寡	学	扶数	老数	特定	免除額・災害医療費	控除後の判定所得	非	徴	譲	判定	判定額	
									特	他	特	他														
	1	受給者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2	配偶者(父・母)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	3	扶養義務者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
加入医療保険	　	保険者コード	種別	退職区分	保険区分	取得年月日	喪失年月日	被保険者等記号・番号	保険種別の内容	退職区分の内容	保険区分の内容	
	1	　	　	　	　	・　・	・　・	　	1　協会
2　組合
3　日雇
4　船員	5　共済
6　国保
7　国組
8　後期	　1　本人
　2　被扶養者	　1　本人
　2　家族	
	2	　	　	　	　	・　・	・　・	　					
									有効期間	　	開始　　終了	非課税	年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	・　・	・　・	　																			
										最新	・　・　～　・　・		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	・　・	・　・	　																			
										前回	・　・　～　・　・		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
保険者
名称・所在地	　	　	
口座項目	銀行コード	支店コード	科目	口座番号	口座名義人(カナ)	　金融機関名・支店名	妊産婦	出産予定日	妊娠届出日	
	　	　	　	　	　			・　　・	・　　・	
資格	取得	事由	取得年月日	喪失	事由	喪失年月日	その他のあて名メモ	電話番号	　	　上記のとおり医療福祉費受給者証の交付(更新)を申請します。併せて、受給資格判定のために必要があるときは、私(扶養義務者等)の市県民税の課税内容、住民基本台帳、国民健康保険の加入状況、国民年金被保険者台帳等を確認することに同意します。
坂東市医療福祉費支給に関する条例第4条第3項の規定により算出された高額療養費に関する一切の権限について委任します。
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　坂東市長　様	
		　	・　　・		　	・　　・					
								メモ欄1	　		
	事由内容	1　新規　　　　5　障害等
2　転入　　　　6　死別
3　生保非該当　7　高校等在学
4　離婚　　　　8　その他	事由内容	1　死亡　　　　5　その他
2　転出
3　生保該当
4　婚姻					
						メモ欄2	　		
審査	1　課税台帳　2　戸籍簿　3　住民票　4　国保台帳・被保険者証　5　国民年金等台帳					
付加給付の状況	現物	有・無(代理有・無)	有・無(代理有・無)	償還	有・無	有・無