様式第2号の2(第4条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
福　　妊産婦医療福祉費受給者証
この証は、原則として産科・婦人科を標榜する医療機関を受診するときのみ有効です。	　	
注意事項

　1　この証は、「坂東市医療福祉費の支給に関する条例」により、医療福祉費の支給を受けることができる証ですから、大切に保管してください。

　2　医療費の支給を申請するときは、この証と医療機関からの領収書又は医療保険の保険者が発行する療養費、付加給付に関する証明書及び印鑑を持参してください。

　3　加入医療保険又はこの証に記載してある事項に変更があったときは、直ちに坂東市役所へ届け出てください。

　4　生活保護法の適用を受けるようになったとき、転出、死亡又はこの証の有効期間を経過したときは、速やかに坂東市役所へ返還してください。

　5　その他おわかりにならないことは、坂東市役所窓口でおたずねください。

　◎　妊娠の継続と安全な出産のために他診療科等の検査、診断、治療を要する場合は、産科・婦人科を標榜する医療機関から紹介がある場合は対象となります。	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
被保険者等記号・番号	　				
保険種別	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者	住所	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　			
有効期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から出産日の翌月末日まで　　　
(出産予定日　　年　　月　　日)			
　　　茨城県坂東市　　　　　　　　　　印			
交付年月日	年　　　　月　　　　日