様式第3号(第5条関係)
医療福祉費受給者証再交付申請書
公費負担者番号	　	対象者氏名	　	
受給者番号	　		年　　　月　　　日生	
再交付申請の理由	　	

誓約書
　受給者証を発見したときは、直ちに返納します。受給者証紛失のために生じた事故については、貴市に負担をかけないことを誓約いたします。

受給者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　

　上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

　坂東市長　　　　様

申請者　　　　住所　　　　　　　　　　　　	
　	(受給者又は保護者)	氏名