様式第4号の2(第6条関係)

医療福祉費外来・入院自己負担金支給申請書兼預金口座振込依頼書
○医療福祉費外来・入院自己負担金支給申請書
公費負担者番号	　	受給者氏名	　	
受給者番号	　		年　　月　　日生	
住所	　　　　坂東市	
診療期間	年　　　　月　　　　日　から
年　　　　月　　　　日　まで	

　上記期間内の診療に係る医療福祉費外来・入院自己負担金について支給されるよう申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　坂東市長　　　　様
申請者　住所　坂東市　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　―　　―　　)　　　　　	

○預金口座振込依頼書
金融機関名	銀行コード	　	　	支店コード	　	　	
	銀行　　　　　　　　　　　支店　　　　	
預金種目	□普通　　□当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人	フリガナ	
	　	
　私が受領する医療福祉費外来・入院自己負担金については、上記預金口座に振込み願います。
　　坂東市長　　　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　	
※①　この申請書は、医療福祉費外来・入院自己負担金の支給を受けようとする際に必要なため必ず提出してください。提出がないときは支給できません。
　②　郵便局の口座には振込みができませんのでご注意ください。
　③　医療福祉費外来・入院自己負担金の振込みについて、改めて通知はいたしませんのでご了承ください。
　④　上記期間中に変更事項があったときは、必ず保険年金課医療福祉係窓口で変更の手続を行ってください。ただし、振込先口座については、やむを得ない場合を除き、変更はできませんのでご了承ください。