様式第4号の3(第6条関係)
医療福祉費外来・入院自己負担金支給申請書
公費負担者番号	　	受給者氏名	　	
受給者番号	　		年　　月　　日生	
住所	　　　坂東市	
診療期間	年　　　月　　　日　から

年　　　月　　　日　まで	
外来・入院自己負担金請求額	円　	

　上記期間内の診療に係る医療福祉費外来・入院自己負担金を支給されるよう申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　坂東市長　　　　様

申請者　住所　坂東市　　　　　　　　

氏名