様式第7号(第10条関係)
医療福祉費受給資格等変更届	公費負担者番号	　	受給者氏名	
	受給者番号	　	　	
届出事項	変更前	変更後	変更年月日	
氏名	フリガナ	フリガナ	　	
	　	　	　	
住所	　	　	　	
扶養義務者	対象者又はその父母との続柄
(　　　)	対象者又はその父母との続柄
(　　　)	　	
所得	円	円	　	
支払口座等	支払区分　　預金種類
金融機関名
口座番号　　口座名称	支払区分　　預金種類
金融機関名
口座番号　　口座名称	　	
障害の程度	級	級	　	
高等学校等在学状況	学校名等	学校名等	　	
加入保険の世帯主
被保険者
組合員	世帯主
被保険者
組合員	世帯主
被保険者
組合員	　	
種別
保険者の　名称
所在地	協・組・船・共・国・後期

	協・組・船・共・国・後期

	　	
被保険者等記号・番号	　	　	　	
　医療福祉費受給資格の内容等について変更がありましたので、医療福祉費受給者証を添えて、上記のとおりお届けします。

　　　　　年　　月　　日
　　坂東市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名