様式第8号(第11条関係)
第三者の行為による被害届
公費負担者番号	　	対象者氏名	　	
受給者番号	　		年　　月　　日生	
その事故の要旨等
(日時、場所、状況等)	　	
疾病又は負傷の状況	　	
第三者の住所(居所)及び氏名(名称)、日時住所(居所)が明らかでないときはその旨	　	
示談の有無	有・無(示談があった場合は示談書の写しを添えること。)	
損害賠償金の額	　	
上記金額の受領年月日
(見込み)	　　　　　年　　　月　　　日	
　上記のとおりお届けします。

　　　　　年　　月　　日
　　坂東市長　　　　様	
届出人	
受給者又は保護者等	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名