様式第５号（第７条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

坂東市長　　印

印鑑の登録に関する照会書

年　　月　　日あなたの登録申請を受け付けましたが、あなたの意思に基づき申請されたものに
相違なければ、回答書に全て自書し、申請された印鑑を押印して、切り離さずに　　年　　月　　日
までに申請取り扱い窓口へ持参してください。
回 答 書
坂東市長 様
照会のありました印鑑登録申請は、私の意思に基づくことに
相違ありません。

住　　所　

本人署名　

生年月日　
	年　 月 　日
申請した印鑑	

	

代理人に委任するときは、登録する本人が回答書と以下の委任状を記入して持参させてください。

	委 任 状	年　　月　　日	
代理人住所　
代理人氏名　
回答書の提出及び印鑑登録証の受領について、上の者を代理人と定め、その権限を委任いたします。
本人署名