様式第１号（第３条関係）

年　　　月　　　日

坂東市長　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

産業経済交流施設利用許可申請書

坂東市産業経済交流施設を利用したいので、次のとおり申請します。

利　用　目　的
（直売品等の内容）		
利　用　期　間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
利 用 責 任 者		
※	使　用　料	円　　	
備　　　　　考