様式第３号（第６条関係）

年　　　月　　　日

坂東市長　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

産業経済交流施設使用料減免申請書

坂東市産業経済交流施設の利用について、次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。

利　用　目　的
（直売品等の内容）		
利　用　日　時	年　　　月　　　日　午前・後　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　午前・後　　　時　　　分まで	
減 免 の 理 由		
使　　用　　料	円　　	
備　　　　　考		

受付

年　　月　　日	許可

年　　月　　日	減免区分

　全額免除

　減免額
円	納　付　額

円