様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日　

　坂東市長　様

請求者（交付決定者）
住所		
氏名	㊞	
電話番号		

坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金交付請求書

年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付決定のあった坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金について、下記のとおり請求します。

記

移住支援金
請求額	円　　	
金融機関名		
支店(所)名		
口座種別	普通　　　　・　　　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
※口座名義は請求者（交付決定者）のものに限ります。
※本請求書は、身分証明書等による本人確認により、押印を省略することができます。

※担当課処理欄	本人確認：個人・免許・申請書類・その他	確認者	
	提出方法：持参・郵送・メール