様式第８号（第１３条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　様

坂東市長　　　　　　　　印　　　

坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金返還請求書

年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付決定した坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金について、既に交付した移住支援金を下記のとおり返還するよう請求します。

記

１　返還額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　返還期限　　　　　　　　年　　　月　　　日