様式第３号（第６条関係）　
　　年　　月　　日　
坂東市長　様
申請者　郵便番号
　住所
方　　書
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

結婚新生活支援補助金追加交付申請書

私は、坂東市結婚新生活支援補助金交付要綱第６条の規定により、添付書類を添えて補助金の追加交付を申請します。
続柄		生年月日
（年齢）	収入の
有無	勤務先	住居手当
（円/月）	
申請者	

（旧姓：　　　　　）	昭・平
年  月　日

(　　　　 歳)	有
・
無	〒

℡：		
配偶者	

（旧姓：　　　　　）	昭・平
年  月　日

(　　　　 歳)	有
・
無	〒

℡：		
１　前年度交付決定年月日	　　　年　　　月　　　日	
２　前年度交付額	　　　　　　　　　　　円	
３　事業内訳	住居費
【購入】	契約締結年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		契約金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
【賃貸】	契約締結年月日	　　年　　　　月　　　　日	
		敷金・礼金等合計（Ｂ）	円 	
		家　　賃（Ｃ）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円/月	
		住居手当（Ｄ）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円/月	
		実質家賃負担額（Ｅ）
（Ｃ）－（Ｄ）	月額　　　　　　　円　×　　　　　　月
　　　　＝　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
【リフォーム】	契約締結年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		契約金額（Ｆ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引越し	引越しを行った日	　　年　　　　月　　　　日	
		費　用（Ｇ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計
（A+B+E+F+G）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　補助申請期間
※ 住居費【賃貸】を申請する場合	　　　　　年　　　　月から
　　　　　年　　　　月まで　　　　　　　月分	
５　公的制度による家賃補助	□　申請する補助金額について、私（申請者）及び世帯全員は、
他の公的制度による家賃補助を受けていません。	
６　生活保護受給の有無　	□　有（生活保護を受給している場合、補助対象経費（「2 事業内訳」の合計額）から受給額を差し引いて補助額を算定することとなります。）
□　無	
７　市内に定住する意思	□　有
□　無（定住する意思が無い場合は本補助金の対象外となります。）	
７　同意事項	□　私（申請者）及び世帯全員は、本申請内容確認のため、市が対象者の住民登録、戸籍、所得、生活保護受給の有無及び市税等滞納の有無を調査、閲覧、取得することに同意します。	

（市処理欄）　※ 申請者は記入しないでください。

１　住民登録情報確認
新住居への住民登録年月日	申請者	　　　年　　　月　　　日	
	配偶者	　　　年　　　月　　　日	

２　戸籍情報確認
婚姻日（婚姻届出日）	　　　年　　　月　　　日		
　※令和４年１月１日から令和５年３月３１日までの間に婚姻届が受理されていること。

３　生活保護受給確認
生活保護受給状況	申請者	□　有　　　　　年　　月　　日から受給中
□　無	
	配偶者	□　有　　　　　年　　月　　日から受給中
□　無	
　
４　市税等の滞納状況
滞納状況	申申請者
	□　あり
□　なし	
	
配偶者
	□　あり
□　なし