様式第５号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

坂東市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

結婚新生活支援補助金変更交付申請書

　　　年　　　月　　　日付け第　　　　号で交付決定を受けた坂東市結婚新生活支援補助金について、申請事項を変更したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１　変更内容	
２　当初の交付決定区分　　　　初回　　　追加	
３　事業内訳の変更	住居費
（購入）	契約締結年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
		契約金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
（賃貸）	契約締結年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
		家　　賃（Ｂ）	月額　　　　　　　　　　　　　円	
		住居手当（Ｃ）	月額　　　　　　　　　　　　　円	
		実質家賃負担額（Ｄ）
（Ｂ）－（Ｃ）	月額　　　　　円　×　　　　　月
　　　　＝　　　　　　　　　　円	
	住居費
（リフォーム）	契約締結年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
		契約金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引っ越し	引っ越しを行った日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
		費用（Ｅ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計
（Ａ＋Ｄ＋Ｅ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  円	
４　その他の変更		
５　添付書類
※変更内容が確認できる書類を添付してください。	□　所得証明書
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類
□　契約書の写し【 購入  ・賃貸借 ・ リフォーム工事 】
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□　引越費用に係る領収書
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）