様式第７号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

坂東市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

結婚新生活支援補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定のあった坂東市結婚新生活支援補助金について、下記のとおり請求します。
　
記

請求金額：　　　　　，０００ 円

【振込先】
金融機関	銀行・金庫
組合・農協	支店名	本店・支店
本所・支所	
種　　類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　　　　　  　　）	
口座番号		
口座名義	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
		
※ 口座名義は、必ず請求者氏名と一致させてください。
※ 本請求書は、身分証明書等による本人確認により、押印を省略することができます。

担当課処理欄	本人確認： 個人 ・ 免許 ・ 提出書類 ・ その他(          )	確認者	
	提出方法： 持参 ・ 郵送 ・ Email