参考様式（第６条関係）　　　　　　　　
年　　月　　日　

引越費用証明書

坂東市長　　様
（事業者）
所在地
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　

下記の者の引越費用について次のとおり証明します。

記

１　依頼主
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　引越期間
　　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで

３　引越費用
　
　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　※　不用品の処分費用は除いてください。

（注意事項）
１　法人の場合は「社印」を、個人事業主の場合は、「代表者印」を押印願います。
２　不用品の処分費用、自らレンタカーを借りて引っ越した場合や友人等に依頼して引っ越した場合の謝礼等は対象外となります。