参考様式（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　

坂東市長　　様
給与等の支払者
所在地		
名称		
代表者		
担当部課		
担当者		
電話番号		

収入等現況証明書
　
給与等の支払状況について、下記のとおり証明します。

記

１　対象者
住　所	〒	
氏　名		

２　給与等の支払状況
区分	内容	
給与	支払開始月	　　　年　　　　月分から	
	支払金額（月額）	円/月	
うち
住宅手当	支払開始月	　　年　　　　月分から	
	支払金額（月額）	円/月	
　
＜留意事項＞
(1) 住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に対し支給又は負担するすべての手当等
の月額です。支給している場合は、直近の住宅手当月額を記入してください。
(2) 社印や代表者印は不要ですが、押印いただいても差し支えありません。
(3) 証明内容について、確認の連絡をさせていただく場合があります。