参考様式（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　

無職・無収入申立書兼誓約書
　
坂東市長　　様
（申立人自署）

　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり無職・無収入であることを申し立てます。また、本誓約書に記載した内容に間違いないことを誓約します。

記

１　無職・無収入となった理由等
　⑴　無職・無収入となった時期
　　　　　　　　年　　月　　日から
　⑵　理由等（事情、現在の生活状況、扶養状況　等）

	

２　雇用保険受給状況
　　□　受給している（雇用保険受給資格者証の写しを添付してください。）
　　□　受給していない
　　□　申請中（離職票の写しを添付してください。）
　　□　受給終了（　　　　　年　　月　　日まで受給）

（注意事項）
・専業主婦等で、“所得証明書等により無収入であることが確認できる方”は、本書類の提出は必要ありません。