様式第1号(第2条、第6条関係)
　	新規	更新	第　　　号
年　　月　　日	

公共物使用許可申請書
年　　月　　日　　
　坂東市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　次のとおり公共物を使用したいので、坂東市公共物管理条例第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。
使用の目的	　	
使用の場所	特定番号	　	道路・水路・その他	
	場所	坂東市　　　　　　　　　　　番地先	
使用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
使用の期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　　	
工事の時期	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　　	
復旧の方法	　	
備考	
備考
　1　申請地を中心とした位置図、公図及び実測図を添付すること。実測図には、周囲の地番、地目、所有者等を記載すること。
　2　隣接地主及び利害関係人の承諾書並びに地元区長の意見書を添えること。
　3　工場等排出水流入については、環境保全・公害防止を所轄する機関、流末管理者の意見書を添えること。
　4　工作物を設置するときは、公共物使用及び工作物設置許可申請書とし、工作物については、設計書及び工事費明細書を添付すること。なお、他の法令による許可を必要とする場合は、その許可書の謄本を添付すること。
　5　申請者が法人であるときは、その名称及び代表者を記載し、登記事項証明書を添付すること。