様式第2号(第2条関係)
公共物改良工事施工許可申請書
年　　月　　日　　
　　坂東市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり公共物に関し工事をしたいので、坂東市公共物管理条例第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　1　工事施行場所
　　　　坂東市　　　　　　字　　　　　　　　番地先
　2　公共物の形状及び面積
種別	形状	改良延長	平均幅員	面積	
	現状	新規				
道路
水路
その他	　	　	　	　	　	
　3　工事の目的
　4　工事の期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　5　用途及び利用計画
　備考
　　1　申請地を中心とした位置図、公図及び実測図を添付すること。実測図には、周囲の地番、地目、所有者等を記載すること。
　　2　隣接地主及び利害関係人の承諾書並びに地元区長の意見書を添えること。
　　3　工事については、設計書及び工事費明細書を添付すること。なお、他の法令による許可を必要とする場合は、その許可書の謄本を添付すること。
　　4　申請者が法人であるときは、その名称及び代表者を記載し、登記事項証明書を添付すること。