様式第4号(第4条関係)
住所・氏名等変更届
年　　月　　日　　
　　坂東市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり(住所・氏名・称号)を変更しましたので届け出ます。
　1　変更事項
　　(1)　変更前
住所	　	
氏名	　	
　　(2)　変更後
住所	　	
氏名	　	
　2　許可年月日及び指令番号
　　　　　　年　　月　　日(　　　　　第　　　　号)