様式第5号(第5条関係)

公共物使用廃止届

年　　月　　日　　

　　坂東市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　　次の公共物使用については、　　年　　月　　日に廃止したので届け出ます。

　1　許可年月日及び指令番号

　　　　　　年　　月　　日(　　　　　第　　　　号)

　2　許可内容

　3　廃止理由