様式第9号(第11条関係)

公共物使用料減免・還付申請書

年　　月　　日　　

　　坂東市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　　次の理由により使用料を減免・還付くださるよう申請します。

　1　減免・還付の理由

　2　許可年月日及び指令番号
　　　　　　　年　　月　　日(　　　　　第　　　　号)