様式第4号(第5条関係)

公　茨城県坂東市　納入済通知書	　　　　切り取らないでお出しください。	公	茨城県坂東市
納付書(原符)	　	公　茨城県坂東市　領収証書	　	
					加入者名坂東市会計管理者	　　お問い合わせ窓口は裏面に記載しております。	
		加入者名　坂東市会計管理者	　　　切り取らないでお出しください。	口座番号		
加入者名	坂東市
会計管理者	口座番号	　	合計金額	円						
							口座番号		　		
収納機関番号	　	納付番号	　	確認番号	　	納付区分	　		　		　		
									　		納付番号		
通知書番号	　	年度	　	納期限	　		納付番号		確認番号		
							確認番号	納付区分	　		納付区分		
　　　　　　　　　▼　　　▼　　　▼　　　▼　　　▼　　　▼　　　▼

　　　　　▲　　　▲　　　▲　　　▲　　　▲　　　▲　　　▲　　　▲								
		納付者

様		納付者

様		
		通知書番号		通知書番号		
		納期限		納期限		
　	　	　	　	　	　	　	合計金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	領収日付印		納付額
円		納付額
円		
																					　		　		
							(円)																		
延滞金	　	　	　	　	　	　	納付者	様				延滞金
円		延滞金
円		
												合計金額
円		合計金額
円		
(円)																
コンビニ等収納用	CVS等収納用	(ご注意)
金額を訂正した場合、バーコードの印字がない場合は、コンビニエンスストア当では納付できません。				お問い合わせ先	領収日付印		領収日付印		
						坂東市役所　収納課
時間：8：30～17：15
(土日祝日等を除く)
TEL：0297(35)2121(代)					
			　　坂東市・コンビニ本部控							
	納期限を過ぎた場合は、コンビニエンスストア等では納付できません。	収納代行：								
取りまとめ金融機関
取りまとめ店
この帳票は機械で処理しますので汚したり、折り曲げたりしないでください。							
			金融機関・コンビニ店舗控
収納代行	　	納付者控(収入印紙不要)
収納代行