様式第5号(第5条関係)
茨城県坂東市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公
納入済通知書　	　	茨城県坂東市　　納付書(原符)　公	　	茨城県坂東市　督促状兼領収証書　公	
	　　切り取らずにお使いください	加入者名坂東市会計管理者
振替口座番号	　　切り取らずにお使いください	加入者名坂東市会計管理者
振替口座番号	
		氏名		氏名	
　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
　			年度　　　　　期別		年度　　　　　期別	
　	税額・保険料			通知書番号		通知書番号	
	　			税額・保険料　　　　　　　　　円		税額・保険料　　　　　　　　　円	
	延滞金			　		　	
				延滞金　　　　　　　　　　　　円		延滞金　　　　　　　　　　　　円	
	合計						
				合計金額　　　　　　　　　　　円		合計金額　　　　　　　　　　　円	
　						
指定金融機関
取りまとめ店	加入者名　坂東市　会計管理者
振替口座番号		備考		　本督促状記載の市税または保険料が、納期限までに完納されないため、左記の法令により督促するものです。
　この督促状到達前に納付(納入)された方は、行き違いですのでご了承ください。	
CVS等収納用　バーコードが印刷されていても読取ができない場合や金額を訂正した場合は、コンビニエンスストアでは納付できません。この納付書は機械で直接処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。					
		お問い合わせ先　　坂東市役所

電話番号　　0297(35)2121			
	　	　	　	　	
	　	領収日付印	　	領収日付印	
氏名	　	領収日付印					
年度	期別	通知書番号	備考						
　	　	　	　						
税額・保険料(円)	納付期限						
　	　		　	　金融機関／コンビニ店舗控
収納代行	　	　納税(納入)者保管用
※7年間保管してください。(収入印紙不要)
収納代行	
上記のとおり納付します。　　　　　　　　　　　　　　　　坂東市会計管理者　様
(茨城県坂東市・コンビニ本部控)　収納代行