様式第５号（第１１条関係）

坂東市市民カフェラウンジ利用料金（変更）承認願

年　　月　　日　
　坂東市長　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり設定（変更）したいので、承認願います。
	
利用料金の内容		

		

		
備考		

受付

年　月　日	承認

年　月　日	特記事項	
備考　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。