様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　坂東市長　　　　様
住所
(申請者)氏名(自署)　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　

はいかい

徘徊高齢者家族支援サービス事業利用申請書

はいかい

　坂東市徘徊高齢者家族支援サービスを利用したいので、次のとおり申請します。
端末機携帯者	住所　坂東市
(フリガナ)
氏名　　　　　　　　　　申請者との続柄
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日生
性別　□男・□女
電話　　　　　　(　　　)
要介護認定　□無・□有［要介護(　　)・要支援］
心臓ペースメーカー、除細動器の装着　　□無　※注1
徘徊の頻度　□週　□月　□年　　　回程度
徘徊時の状態
本人写真　□2枚　裏面に貼付	
	かかりつけ医療機関
所在地
電話	
緊急連絡先	　　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　)
　　氏名　　　　　　　　　　　　　（携　帯)　　　(　　)	
	　　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　(　　)
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　(携　帯)　　　　(　　)	
同　意　書	坂東市徘徊高齢者家族支援サービス事業を利用するに当たり、次の事項に同意します。
□	市が利用決定に必要な世帯状況及び世帯員の課税状況（市民税）について調査すること。
□	利用決定した場合、市が利用者及び位置情報対象者に係る情報を、委託事業者に提供すること。	
注　心臓ペースメーカーや除細動器を装着している方は、利用することができません。