様式第2号(第6条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

坂東市長　　　　　　　　　　

はいかい

はいかい

徘徊高齢者家族支援サービス事業利用(決定・却下)通知書

　　　　　年　　月　　日付け申請されました坂東市徘徊高齢者家族支援サービス利用につきましては、次のとおり(決定・却下)したので通知します。
端末機携帯者	住所　坂東市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貸与機器	端末機・標準充電器一式	
契約者番号	　	
費　用　負　担	
基本料金
（月額）	
　　　　　　　　　1,320円	
無料	
情報取得料	
　　　　　　　　220円／回	
無料	
緊急対処員派遣料	
　　1時間　11,000円	
無料	

(却下の理由)

備考
１　費用負担については、委託する事業者への支払となります。
２　費用負担免除の方は、貸与契約を結びますので、印鑑を持参し、　　月　　日までに坂東市役所保健福祉部介護福祉課にお越しください。