様式第4号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　坂東市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(利用者)氏名(自署)　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

はいかい

徘徊高齢者家族支援サービス事業利用(中止・変更)届出書

はいかい

　坂東市徘徊高齢者家族支援サービス事業実施要綱第9条に基づき、次のとおり届け出ます。

端末機携帯者氏名	　	
1　中止	(理由)
(1)　第2条の要件に該当しなくなった。
(2)　利用の辞退
(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
2　内容変更	前	　	
	後