様式第8号(第10条関係)
収入申告(報告)書
　坂東市長　　　　様
　坂東市営住宅管理条例第16条第1項の規定により、次のとおり申告します。
年　　月　　日
	氏名			印　	
	電話番号			　	
入居住宅名	住宅・団地　棟　号室	入居者数	人	現行家賃			円	
入居者及び家族状況	氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先又は学校名・学年等	過去1年間の所得額			収入控除分類項目	
							1	2	3	4	5	6	7	8	
	　	本人	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	

※別添「記入上の注意事項」をよく読んで記入してください。
※　記入上の注意事項
　1　市営住宅に入居している者、全員について記入してください。
　2　収入のある方全員の前年の所得を記入し、収入を証する書類等を添付願います。
　　　所得証明書(課税・非課税証明書)〔給与収入額、所得金額、扶養人数などが記載されているもので、市町村長が発行したもの〕
　3　収入控除分類項目欄は、次の該当項目に○印を記入してください。(重複する場合は、それぞれに○印を記入)
　　　家賃算定における控除額ですので必ず記入してください。
　　(1)　給与所得等を有する者
　　(2)　同居親族又は扶養親族
　　(3)　老人控除対象配偶者、扶養親族(70歳以上)
　　(4)　特定扶養親族(高校生、大学生等)
　　(5)　一般障害者
　　(6)　特別障害者
　　(7)　寡婦
　　(8)　ひとり親
　4　印の欄に忘れずに印鑑を押してください。ただし、氏名を自署する場合は、押印を省略できます。