様式第9号(第10条関係)
収入額等変更認定願
年　　月　　日　　
　坂東市長　　　　様

氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　　)　
　下記のとおりですので、市営住宅収入額等の変更認定をお願いします。
記
入居住宅	住宅名　　市営　　　　　　　　住宅　　　棟　　　号室	
	家賃　　　　　　　　　　円	
入居者及び家族状況	氏名	続柄	生年月日	過去一年間の総収入額	収入控除区分	
					①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	
理由	　	
	　	
	　	
注意事項
　1　収入基準超過変更理由を証明できる書類(住民票の写し、戸籍謄本、源泉徴収票、所得証明書、健康保険証など)を添付してください。
　2　変更を求める理由の件について、市の承認の必要なもの若しくは届出を要するものについての承認又は届出がしていないものについては、それらの手続を完了してから提出してください。
　3　収入控除区分欄は次に当てはまるそれぞれの欄に○印を記入してください。
①	給与所得等を有する者　②　同居親族又は扶養親族　③　老人扶養親族
　　④　特定扶養親族　⑤　一般障害者　⑥　特別障害者　⑦　寡婦　⑧　ひとり親
　4　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。