様式第1号(第3条、第22条関係)
(表)
市営住宅入居申込書
年　　月　　日　
　坂東市長　　　　　　　　　　様
フリガナ　　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　印　
　次のとおり相違ないので、市営住宅の入居を申し込みます。
　なお、この申込みに虚偽の内容があるときは、申込を無効とされても異議を申し立てません。
募集区分	・定期募集
・その他	希望住宅名	　	部屋種別	3DK・2DK・その他	
申込者	現住所	〒　　―	電話番号
携帯電話　　　―　　―	
	勤務先住所	〒　　―	
	勤務先名称	電話番号　　　　　　　　　　	
区分	フリガナ
氏名	続柄	性別	生年月日	年齢	勤務先名称
勤務先住所	連絡先	
申込者	　	本人	　	　	　	　	　	
申込者の親族	同居予定親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
		　	　	　	　	　	　	　	
		　							
		　	　	　	　	　	　	　	
		　							
		　	　	　	　	　	　	　	
		　							
		　	　	　	　	　	　	　	
		　							
		　	　	　	　	　	　	　	
		　							
	その他の扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
		　	　	　	　	　	　	　	
		　							
現住宅の状況	住宅の種類	持家(名義人氏名：　　　　　・続柄：　　)　・民間アパート　・民間住宅　・社宅
・公営住宅　・UR賃貸住宅　・借間　・寮　・その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	住宅に困っている理由	1　住宅以外の建物に居住している。
　(建物名　　　　　)	2　保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している。	3　他の世帯と同居又は世帯を分離している。	
		4　過密な居住環境である。
　(間取り　　　　　　)	5　立退き要求を受けている。	6　遠距離通勤である。
　(約　　　km)	
		7　過大な家賃の支払を余儀なくされている。	8　その他(　　　　　　)	
世帯区分	1　一般　2　老人　3　障害者　4　母子　5　生活保護　6　その他(　　　)	
注　1　「募集区分」、「住宅の種類」、「現住宅の状況」及び「世帯区分」の欄は、該当する項目又は番号に○を付けてください。
　　2　裏面の政令月収算出書を作成してください。
　　3　裏面の別記内容を確認してください。
　　4　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。

(裏)

政令月収算出計算書
区分	氏名	種類	収入額	所得額	備考	
Ａ　所得内訳	　	　	　	円	　	円	　	
	　	　	　	円	　	円	　	
	　	　	　	円	　	円	　	
	　	　	　	円	　	円	　	
	　	　	　	円	　	円	　	
	　	　	　	円	　	円	　	
	　	　	　	円	　	円	　	
	　	　	　	円	　	円	　	
合計(A)　　	　	円	　	
Ｂ　控除額	給与所得等を有する者	＊1100,000円×　　　　　　　　　　円	
	同居扶養親族　(本人除)	380,000円×　　　　　　　　　　円	
	非同居の扶養親族	380,000円×　　　　　　　　　　円	
	老人扶養親族(70歳以上)	100,000円×　　　　　　　　　　円	
	老人控除対象配偶者(70歳以上)	100,000円×　　　　　　　　　　円	
	特定扶養親族　(16歳以上23歳未満)	250,000円×　　　　　　　　　　円	
	障害者　(3級～6級)	270,000円×　　　　　　　　　　円	
	特別障害者　(1級～2級)	400,000円×　　　　　　　　　　円	
	寡婦(所得がある者に限る)	＊2270,000円×　　　　　　　　　　円	
	ひとり親	＊3350,000円×　　　　　　　　　　円	
合計(B)	円	
C
控除後の月額	(　　　　　　　円－　　　　　　　円)×1／12＝　　　　　　　　　円
　　　　　(A－B)×1／12＝C	
政令月収(C)	円	
　＊1・2・3の控除額は所得が基準額以下の場合はその所得金額となります。

別記
　この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は入居申込者(現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。)が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)であるときは、入居の承認を受けられなくても異議のないことを誓約します。
　また、入居後に、入居者又は同居者が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約します。
　なお、暴力団員であるか否かの確認のため、茨城県境警察署長に照会されることに同意します。	

申込みに当たっての注意事項
　1　申込みは、1世帯1箇所に限ります。
　2　添付する書類等は、次のとおりです。
　　(1)　居住地を確認するための書類(市町村長が発行する住民票の写し等)
　　　　 入居しようとする親族全員のもの(続柄等が記載されたもの)
　　(2)　課税証明書(収入のある方全員のもの)…………市町村長が発行したもの
　　　　　年度途中で転職した方は給与証明書(勤務先で発行したもの)、各種年金、恩給などを受けている方は証書の写しが別に必要です。
　　(3)　無職無収入を証明する書類
　　　　　同居する親族が無職無収入の場合は、次のいずれかの書類が必要です。
　　　　ア　非課税証明書…………………市町村長が発行したもの
　　　　イ　退職(予定)証明書……………勤務先で発行したもの
　　(4)　県民税、市町村税納税証明書…………市町村長が発行したもの
　　(5)　健康保険証又は共済組合員証(入居しようとする親族全員のもの)
　　(6)　住宅に困っている理由が次に該当する場合は、それぞれの事情を証明する書類
　　　　ア　立ち退き要求を受けている場合
　　　　イ　高い家賃を払っている場合
　　　　ウ　婚約中である場合
　　　　エ　その他の場合
　　(7)　その他(必要に応じて提出していただく書類)
　　　　ア　婚約証明書
　　　　イ　生活保護受給証明書
　　　　ウ　身体障害者手帳の写し、療育手帳の写し
　　　　エ　在職証明書…………市外居住者で市内に勤務場所のある方
　　　　オ　単身入居に係る申立書
　　　　カ　その他市長が必要と認める書類
　3　次の様な場合は、市営住宅入居申込を無効とします。
　　(1)　申込書に必要事項が記載されていないとき。
　　(2)　入居資格がないとき。
　　(3)　友人等の寄合い世帯や家族を不自然に分離・合体した世帯の申込みがあったとき。
　　(4)　申込後に同居親族の変更(死亡、出産の場合は再審査する。)があったとき。
　　(5)　申込時に提出した書類等について虚偽の記載など不正事実が判明したとき。
　　(6)　重複(同居者として別の申込書に記入)して申し込んだとき。
　　(7)　入居予定者となった後、指定した期日までに条例に定める手続を行わないとき。
　　(8)　その他
　4　留意事項
　　(1)　一部の団地を除き住宅敷地内に自動車を無断で駐車することはできません。
　　(2)　犬、猫等のペットを飼育することは、認めていません。
　　(3)　空家住宅は、入居者が退去した住宅を日常生活に支障のない範囲で修繕したもので、新築ではありません。
　　(4)　入居後の住宅内の改造は、原則として認めていません。