様式第２号の３（第３条の２関係）

国民健康保険産前産後期間に係る保険税軽減の届書

　　年　　月　　日　

坂東市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　坂東市国民健康保険税条例第２４条の３に規定する出産被保険者について、次のとおり届け出ます。	
被保険者記号・番号		
世帯主	ふりがな		
	氏　　名		
	住　　所	茨城県坂東市	
	生年月日	昭・平・令　　　年　　月　　日	
	個人番号													
	電話番号		
出産
被保険者	ふりがな		
	氏　　名		
	住　　所	茨城県坂東市	
	生年月日	昭・平・令　　　年　　月　　日	
	個人番号													
出産の予定日又は出産の日	　　年　　月　　日	
妊娠の種類	単胎妊娠　・　多胎妊娠	
＜注意事項＞
１　この届書は、出産の予定日の６月前から提出することができます。
２　出産後にこの届書を提出する場合は、出産の予定日の代わりに出産の日を記入してください。なお、以前お住まいの市町村に産前産後期間の保険税軽減について届け出ていた場合は、その際に届け出た出産の予定日又は出産の日を記入してください。
３　届出に当たっては、この届書に次の書類を添えてください。
（１）出産の予定日を確認することができる書類(出産後に届出を行う場合は、出産した日を確認することができる書類）
（２）単胎妊娠又は多胎妊娠の別を確認することができる書類