様式第3号(第12条関係)(税外収入用)
年度　　　　　　　　　　　　　　　　坂東市		年度　　　　　　　　　　　　　　　　坂東市	
納入通知書・領収証書		領収済通知書	
納入者			納入者		
	様　			様　	
会計			会計		
款	項	目	節	細節	摘要		款	項	目	節	細節	摘要	
金額	円		金額	円	
					
内容		内容	
担当課			担当課		
納入期限			納入期限		
　上記のとおり納入して下さい。
　　　　　　年　　月　　日
　坂東市長
印　　　　			
	領収日付印		　上記の金額を領収しましたので通知します。

坂東市会計管理者様	領収日付印	

					
納入者に交付		納入者→金融機関→会計課(納入済通知整理簿)